中国是肝癌大国,大部分的新诊断肝癌病例已至进展期,治疗的总体预后仍不理想。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖特点,肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统,形成门静脉癌栓(PVTT)。PVTT 是肝癌预后不良的重要危险因素,也是近些年影响肝癌整体疗效提高的「瓶颈」。国际上对 PVTT 的诊断和治疗标准始终存在争议,国外指南的诊疗推荐并不能照搬适用于中国国情。在此背景下,全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有研究证据,尤其是我国学者针对肝癌合并 PVTT 取得的临床研究成果,经众多专家的反复讨论及修订,推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016 年版)》。广纳权威建议 汇集中国证据2015 年 9 月上海东方肝胆外科医院、广州中山大学肿瘤防治中心和北京医学科学院肿瘤医院先后推出了 PVTT 诊治的区域性专家共识。在此基础上,由上海东方肝胆外科医院牵头,联合广州中山大学肿瘤防治中心和北京医学科学院肿瘤医院等多个中国著名肝癌诊疗中心共同商讨推荐意见,故《共识》具有极强的代表性和权威性。此外,《共识》在编写过程中汇集了国内 80 多位顶尖肝癌专家和 7 位院士的意见,吴孟超院士统领全局、制定方向,汤钊猷院士和刘允怡院士对《共识》提出了非常中肯的意见,同时王红阳院士、郑树森院士、王学浩院士、陈孝平院士也给予极大地支持与指导。《共识》对于 PVTT 诊疗意见的推荐充分遵循循证医学原则,共 5 个推荐级别,分别基于 6 个证据等级。纵览全文,可以发现《共识》的循证医学证据大部分来自于中国各大肝癌诊治中心的经验,并大部分发表在国外著名 SCI 杂志上。上海东方肝胆外科医院 2016 年发表在 Medcine 上的论文,分析了上海、北京、南京、广州等全国多个肝癌中心共计 1500 余例 PVTT 患者的诊疗资料与预后,总结了中国学术界对 PVTT 诊疗的现状和看法,得出了不同分型患者的最佳治疗手段,是目前世界上最大宗的关于 PVTT 的诊治分析,为《共识》推荐意见的拟定提供了强有力的证据支持。力推程氏分型 紧密结合国情PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关,国际上常用的肝癌分期如 TNM 分期、巴塞罗那分期(BCLC)、日本综合分期(JIS)等都认可 PVTT 的重要性,但都未进一步细化分型目前针对 PVTT 的分型标准有日本的 Vp 分型和中国程树群教授提出的程氏分型程氏分型依据 PVTT 侵犯门静脉的范围分为:Ⅰ 型,癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支;Ⅱ 型,癌栓侵犯至门静脉左支或右支;Ⅲ 型,癌栓侵犯至门静脉主干;Ⅳ 型,癌栓侵犯至肠系膜上静脉。术后病理学诊断微血管癌栓为 Io 型。我国学者的研究结果和临床实践表明,程氏分型较日本 Vp 分型更适合中国 PVTT 患者的病情评估、治疗选择及预后判断,因此,《共识》推荐程氏分型作为 PVTT 的中国分型标准,并且所有治疗推荐均基于程氏分型标准。接轨国际理念 结合中国智慧《共识》在 PVTT 诊治理念上充分与国际接轨,在广泛采纳国内高质量研究证据的同时,也参考了国外指南的诊疗建议。对于 PVTT 的治疗推荐,欧美国家推荐索拉非尼作为唯一的治疗方式,《共识》同样推荐索拉非尼作为 PVTT 的基本治疗药物。作为索拉非尼上市的关键性注册研究,SHARP 试验表明索拉非尼可显著延长晚期肝癌患者的生存期;而 Oriental 研究证实索拉非尼在亚太地区晚期肝癌患者中同样具有可靠疗效。对几项大型临床试验的荟萃分析表明,对于伴大血管侵犯的晚期肝癌患者,索拉非尼的治疗获益优于支持治疗或其他分子靶向药物,而大血管侵犯中 85% 为 PVTT。但《共识》的治疗推荐并未拘泥于国外的研究证据,国内已有研究表明,索拉非尼联合肝动脉栓塞化疗(TACE)相比于单纯 TACE 可延长肝癌伴 PVTT 患者的总生存期和无进展生存期;而手术联合索拉非尼治疗 PVTT 的疗效优于单纯手术治疗。因此,《共识》在结合中国实际情况以及国内研究证据的基础上,推荐索拉非尼与其他治疗方法如手术、TACE 等进行联合应用,体现了中国专家的智慧。此外,《共识》对抗肝炎病毒治疗也提出了相应要求。HBV 持续感染是乙型肝炎相关肝癌发生、发展、复发甚至死亡的重要危险因素,因此,针对我国大部分肝癌患者具有 HBV 感染背景的国情,《共识》推荐 HBV DNA 检测阳性的 PVTT 患者应予核苷类似物(NAs)抗病毒治疗。小结我国肝癌合并 PVTT 患者人数众多、病情复杂,本《共识》充分基于中国国情和本土证据,为中国肝癌诊治的临床实践提供了有力的参考。今后仍应充分利用我国的病例资源,开展更多临床研究,开发、验证更有效的 PVTT 诊治方法,同时加大对 PVTT 发生发展内在机制的研究,为肝癌合并 PVTT 的更精准治疗提供更多依据。本文系程树群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多肝癌患者在就诊时被告知患有肝癌合并门静脉癌栓,但大多数患者并不清楚什么是门静脉癌栓,对其危害也知之甚少。病人焦急地想了解病情的同时,很容易上当受骗乱投医,耽误了最佳治疗时机。人体的肝脏有两套供血系统,一个是肝动脉,一个是门静脉。其中门静脉收集腹腔胃肠道的血液入肝代谢,含有大量营养物质,其血流量占入肝血流的60%-80%,平均占75%;含氧量占入肝血流的50%,与肝动脉的供氧比例相同,是肝脏非常重要的血供来源。由于肝癌的恶性程度很高,癌细胞会侵入血管扩散,门静脉恰恰是癌细胞最喜欢侵入的转移部位,癌细胞侵入门静脉壁获取营养,同时阻碍血流通过门静脉,导致门静脉血流减慢,就这样在门静脉中癌细胞和血凝块混合形成门静脉癌栓,也可以说门静脉中出现了癌组织。癌栓一旦形成就会影响正常的肝脏血供,同时癌细胞会通过血液流动导致肝内肝外播散转移。门静脉癌栓是中晚期肝癌的常见并发症之一,临床肝癌病人中发生率高达60%-90%,它的形成提示肝癌预后不良,需要及时诊断治疗。第二军医大学附属东方肝胆外科医院成立了国内首个肝癌门静脉癌栓专病诊治中心,并开展了门静脉癌栓诊治联合门诊(MDT,每周三13:00)。该中心在程树群教授的带领下联合北京、上海、广州等众多肝胆外科专家起草了国内及国际上首个《肝癌合并门静脉癌栓诊治专家共识》。对此类疾病诊治拥有丰富的临床经验,希望广大门静脉癌栓的病人来我科就诊,我们将竭诚为您服务,衷心祝您早日康复。本文系程树群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
门静脉癌栓发生的部位、范围与治疗预后密切相关,目前国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、JIS分期等大都认可门静脉癌栓的重要性,但是都未进一步细化分层,影响了门静脉癌栓患者的分析比较,也影响了肝癌的科学分期。目前,作为肝癌分期的细化,针对门静脉癌栓的分型方法有程氏分型(又称Cheng’s Classification)及日本VP分型,其异同点对比详见表3。程氏分型分型依据门静脉癌栓侵犯门静脉范围分为四型:I型,癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支;II型,癌栓侵犯至门静脉左支或右支;III型,癌栓侵犯至门静脉主干;IV型,癌栓侵犯至肠系膜上静脉;另外,微血管癌栓归为I0型。相对于日本门静脉癌栓的VP分型,程氏分型将微血管癌栓单独列出(为I0)并将临床上难以区分诊断的VP1和VP2合并为I型,将包含多级门静脉的VP4型细分为III/IV型,尤其是突出了肠系膜静脉内癌栓(IV型),有较好的临床预后评估的相关性和治疗方法的选择。 本文系程树群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
大多数肝癌患者并不清楚自己在确诊肝癌时是否同时合并门静脉癌栓,那么门静脉癌栓有什么临床表现,又有什么样的诊断方法?肝癌病人又如何选择正确的检查方法呢?门静脉癌栓是肝癌发生发展过程中的表现之一,对门静脉癌栓的诊断必须结合肝癌的诊断,若肝癌诊断明确,又有门静脉癌栓的征象,则肝癌合并门静脉癌栓的诊断成立。门静脉癌栓的影像学检查方法包括B超、CT平扫及增强、MRI的T1WI/T2WI/DWI及增强、DSA等,其中增强需包括动脉期、门静脉期及延迟期,即三期扫描,CTA及MRA可全面了解肝动脉、门静脉及肝静脉,特别对门静脉癌栓的全貌显示较好,规范化的检查方法是全面了解肝癌及门静脉癌栓的技术保证,是正确诊断的基础。一般在肝癌诊断的基础上,若有下列影像学特征者,则门静脉癌栓的诊断成立:1、B超示门静脉内充满或部分填充性占位,大多呈低回声,彩色多普勒测定示占位性病变内有血流且呈动脉性频谱;2、CT增强时门静脉期门静脉内可见条状低密度充盈缺损影,部分患者在动脉期时可见门静脉早期显影,以及细线样的高密度影,提示有动门静脉瘘和门静脉癌栓供血动脉,延迟期肝静脉及下腔静脉如有癌栓,其内可见充盈缺损影;3、MRI示门静脉占位性病变T1加权像中呈腔内等或低信号,质子像及T2加权像中呈条状高信号,增强示充盈缺损,表现与CT相似;4、DSA表现为与门静脉平行的线条状低密度影,密度不均匀的充盈缺损或圆形或卵圆形边界清楚的充盈缺损;5、肝癌切除术后,虽然肝内未见有肿瘤转移或复发,但门静脉内有占位性病变,首先考虑为肝癌术后复发癌栓形成。本文系程树群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对于肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗,依据肝癌门静脉癌栓程氏分型及《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治-东方肝胆外科医院专家共识》,可有以下方案推荐使用。手术治疗:推荐意见1.建议PST0-2分、肝癌原发病灶可切除、肝功能Child-Pugh A级、PVTT I、II型的患者首选手术切除(I,B);推荐意见2.建议PVTT患者术后行辅助性TACE(I,B);推荐意见3.建议PVTT患者术后口服索拉非尼以降低复发率(IIa,C)。 术前放疗:推荐意见.:建议PST0-2分、肝癌原发灶可切除、肝功能Child-Pugh A级、PVTT III型的肝癌合并PVTT患者术前行小剂量放射治疗,3-4周后行手术切除(IIa,C)。TACE治疗:推荐意见1.建议肝癌原发灶不能切除、肝功能为Child-Pugh A级、PVTT I、II型的肝癌患者可行TACE治疗(IIa, B);推荐意见2. 肝功能为Child-Pugh B级或PVTT III型的肝癌患者慎用TACE治疗(IIb,B);推荐意见3. PVTT IV型的肝癌患者不建议行TACE治疗(III,C)。外放射治疗推荐意见1.建议肝癌不能切除、肝功能为Child-Pugh A级或B级、PVTT I、II、III、IV型的肝癌患者可行放射治疗(IIa, B);推荐意见2.若肝功能为Child-Pugh A级,PVTT分型为I、II、III,建议放疗与TACE联合治疗(IIa,B)。内放射治疗推荐意见:建议肝癌原发灶不能切除、肝功能为Child-Pugh A级、PVTT I、II、III型肝癌患者行TARE治疗(IIa,B),可联合应用TACE。索拉菲尼治疗推荐意见:.口服索拉非尼可作为PVTT患者的基本药物(I,A),并可与其他治疗方法如手术、TACE等联用(IIa,B)。系统化疗推荐意见:全身化疗适用于不能行手术、TACE、TARE、放疗等或合并肝外转移的,肝功能Child-Pugh A级或B级的肝癌合并PVTT患者(IIa,A)。治疗成功满意是每一位医生和病人最期待的。但是需要您理解的是:肝癌合并门静脉癌栓是中晚期肝癌的表现,即使手术后也有一定的复发率,需根据复发结果决定进一步治疗方案。最后,希望以上信息对您有所帮助,也欢迎来第二军医大学附属东方肝胆外科医院门静脉癌栓专病联合门诊就诊!本文系程树群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
MDT自上世纪90年代始于美国后已成为目前疾病诊治的趋势,而肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗更适合于MDT,因为肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗选择和评价等问题缺乏统一的认识和治疗规范,治疗相对盲目和混乱,容易造成不当治疗或过度治疗。通过多学科的协同诊疗,有利于最大限度地发挥多学科的专业优势,同时可使患者最大化获益。东方肝胆外科医院肝癌合并门静脉癌栓专病诊治中心开展了国内首个肝癌合并门静脉癌栓MDT门诊,共同出诊的主要专家有:程树群主任,孟岩主任,杨业发主任,贾宁阳主任,程红岩主任或相关科室高年资主诊医师等。 MDT门诊时间:每周三下午1点;地点:门诊部特需诊室;挂号费:500元/人/次
肝癌是危害我国人民健康的“癌中之王”,我国每年新发肝癌病人超过35万,占全球发病人数的一半以上,而且大多数病例发现时已处于中晚期如合并门静脉癌栓等,预后极差。门静脉癌栓的发生率达44.0%~62.2%,肝癌病人一旦出现门静脉癌栓,病情发展迅速,自然生存期仅3个月。门静脉癌栓也是导致肝癌术后复发转移的罪魁祸首,因此国际、国内学术界一致公认门静脉癌栓是肝癌预后不良的主要危险因素,是近20年来影响肝癌患者整体疗效提高的“瓶颈”。 国际上对门静脉癌栓的诊治标准仍未达成共识。欧美国家的治疗策略主要是索拉非尼,并不提倡手术或者其他治疗方式,其效果只能平均延长3个月生存期,而东南亚国家则提出了应综合索拉非尼、手术、放疗及介入等多种治疗方案。但门静脉癌栓患者数量庞大,相互之间预后相差极大,且对于治疗方法选择上缺乏统一的认识和规范,导致目前国内临床治疗相对盲目和混乱,实际疗效难以提高。在吴孟超院士的指导下,上海东方肝胆外科医院以程树群教授为首的门静脉癌栓创新团队10多年来专注于肝癌门静脉癌栓的临床和基础研究,并一直处于世界领先地位,在国际知名期刊上发表了一系列原创性科研成果。该团队在国内外首次提出了门静脉癌栓分型(国际上称为Cheng’Classification),对评估门静脉癌栓患者病情、选择治疗方案及监测预后提供了科学的依据。开展癌栓放疗后降期手术切除治疗、术前3D成像技术指导癌栓清除、微创癌栓消融及其改良系统化疗等新技术和新方法,大大提高了门静脉癌栓病人的生存期和生活质量。建立了国内首个肝癌门静脉癌栓诊治中心(“第二军医大学门静脉癌栓诊治中心”),并开设首个门静脉癌栓多学科联合门诊(MDT),使很多病人避免了不当治疗或过度治疗。2014年底该团队在吴孟超院士的领导下总结该诊治中心经验,参考国内外门静脉癌栓诊疗的文献开始着手编写该共识。经过全院多学科专家的多次讨论和修改,于2015年9月推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治-东方肝胆外科医院专家共识》并发表在中华肝胆外科杂志上,成为了该领域全国第一个公开发表的专家共识。同时,其英文版本《Multidisciplinary Management of Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus – Eastern Hepatobiliary Surgical Hospital Consensus Statement》发表在国际知名期刊Oncotarget。共识中英文版本的同时推出,不仅彰显我院在国内该领域的引领作用,且必将产生重要的国际影响。
11月8日,由中华慈善总会和拜耳医药联合举办的全国肝癌多学科联合诊治(MDT)临床数据管理总决赛在重庆举行,由东方肝胆外科医院肝外六科程树群教授带队的第二军医大学门静脉癌栓诊治中心团队,经过学术演讲、知识竞答等环节的层层激烈角逐,所作的题为“肝癌门静脉癌栓的多学科联合治疗”的汇报获得了二等奖的佳绩。 该项赛事主要参赛队伍来自南、北、西中国赛区的前三名队伍,包括北京协和医院、华西医院,南京鼓楼医院、南方医院等9家在国内肝癌领域较早开展多学科联合诊治(MDT)知名医院参加,东方肝胆外科医院代表团由肝外六科郭卫星主治医师、放疗科杨倞主治医师、介入一科葛乃建主治医师、放射科蔡权宇主治医师组成。在之前参加的南中国赛区,该院代表队曾获得南中国赛区第一名。第二军医大学门静脉癌栓诊治中心主要是以东方肝胆外科医院肝外六科为牵头,联合放疗科、介入科、放射科等科室组成。近年来,该团队开展了多项创新性工作:包括制定癌栓分型、术前放疗降期切除癌栓、3-D成像指导取栓、术后联合TACE治疗微癌栓、手术后早期联合索拉非尼治疗门静脉癌栓等,并成立了国内首个门静脉癌栓多学科联合门诊,联合门诊针对每位肝癌门静脉癌栓患者制定不同的个性化治疗方案,提高了肝癌合并门静脉癌栓患者的生存预后。
在我国,85%以上的原发性肝细胞癌(以下简称肝癌)与乙肝病毒感染密切相关。而肝脏炎症是肝癌产生、发展的诱因。在吴孟超院士的指导下, 上海东方肝胆外科医院肝外六科的医护人员通过大规模临床试验,证实肝癌术后进行抗病毒治疗可为肝癌患者带来显著的生存获益。结果显示未使用抗病毒药物的肝癌患者术后4年复发率高达87.9%,而使用抗病毒药物后4年复发率降为62.7%。同时抗病毒治疗组的4年总体生存率达86.4%,也显著高于对照组的47.4%。相关研究成果已在国际著名肿瘤学杂志(临床肿瘤学杂志,Journal of Clinic Oncology, 影响因子18.3分和肿瘤外科年鉴,Ann Surg Oncol, 影响因子4.5分)上发表。我们的研究以很高的循证医学证据级别证实了抗病毒治疗可改善肝癌预后,并且已开始在临床实践中推广应用。但广大肝炎和肝癌患者尚不了解这些最新的进展,因此结合我们最近诊治的一个病例来探讨这个问题。来自浙江的罗先生有乙肝“小三阳”的病史,近期检查出肝癌,并在上海东方肝胆外科医院做了手术,手术很成功,术后恢复也很顺利。但出院后3个月罗先生逐渐感到精神状态和食欲变差,浑身无力,更要命的是,皮肤和巩膜逐渐泛黄。他赶紧回到医院复查,我们发现罗先生虽然是乙肝“小三阳”,但乙肝病毒DNA载量达10000拷贝/毫升,考虑他为乙肝急性发作。进一步追问病史,原来罗先生出院后身体状况逐渐好转,慢慢也放松了警惕,前段时间自行停服了我们特意嘱托需长期服用的抗病毒药物。了解这一情况后,我们建议他立即重新开始使用抗病毒药物恩替卡韦。经过一段时间的治疗,罗先生的症状明显好转,黄疸消退,精神和食欲也得到了改善。抽血检验显示乙肝病毒DNA载量下降到小于500拷贝/毫升,转氨酶水平和胆红素、白蛋白等指标也恢复到了正常。罗先生感到很疑惑:自己虽然有10余年的乙肝“小三阳”病史,术前也听医生说过自己的“乙肝病毒DNA载量”比较高,但从来没有过特殊症状,当地医生也告诉他不要紧,“小三阳”不需要特殊治疗,观察就好。可是,为什么肝癌手术后会出现肝炎急性发作?如此剧烈的肝炎病发,会不会对肝癌手术疗效带来不好的影响?以后,是否要长期服用抗病毒药物,如何才能停药?如此服药,会不会加重肝肾负担?这一连串的问题,让罗先生食不知味,心情焦虑。我们相信,有许多类似罗先生的肝癌患者,甚至一些基层医院的医生,都认为乙肝“小三阳”或“带菌者”不需要治疗。而事实是,既往有过乙肝病毒感染的患者,特别是病毒量较高的情况下,即使没有肝炎的临床表现,也能持续对肝脏造成炎症性损害,明显提高肝癌发生的风险。尤其是在经历肝癌切除手术、全身麻醉、放化疗后,容易“激活”乙肝病毒。一些原先没有乙肝临床表现的患者,可能突然出现各种乙肝症状。同时,这也可能导致术后的肝癌复发率升高,严重者甚至会导致急性重症肝炎,直接致命。乙肝病毒的持续活动还可能导致肝癌门静脉癌栓的形成,使病程进入晚期。罗先生就是发生了术后乙肝病毒的“再激活”。对于这样的患者,医生痛心,手术做得再成功也是功亏一篑。好在他尽快回到医院检查,我们才能及时施以援手。对于肝癌术后患者来说,抗病毒治疗除了能够降低病毒再激活的风险,还可以抑制病毒的复制,减轻肝脏炎症反应,显著降低正常肝细胞再次发生癌变的可能性,从而降低术后复发的风险。肝脏炎症反应减轻后,肝功能也可以得到改善,帮助患者耐受手术后的其他辅助治疗。可见,正规、系统的抗病毒治疗可以有效改善肝癌患者手术预后,延长生存期。乙肝病毒是否活动,即乙肝病毒DNA载量的高低是决定如何进行抗病毒治疗的最重要因素。对于乙肝病毒DNA载量阳性(>500拷贝/毫升)的肝癌患者,必须尽早开始并长期使用抗病毒药物;而对于乙肝病毒DNA载量阴性(<500拷贝/毫升)的患者,应在术后密切随访,如监测过程中乙肝病毒DNA载量出现阳转,则应立即使用抗病毒药物。抗病毒治疗过程中,患者绝对不能随意停药或者在无医嘱情况下更改药物品种、剂量,药物的调整都应该在医生指导下进行。治疗开始均选择单药,定期复查肝功能及乙肝病毒DNA载量。对于治疗6个月以上而病毒DNA载量无明显下降的患者,考虑为耐药,应换药或2种联合应用。有患者担心,长期服用抗病毒药物会加重肝肾损伤。肝癌本身就比别人少了“肝”,那长期用药会不会有影响?其实目前市面上常用的口服抗病毒药物包括拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替米夫定等,虽然都有潜在的肝肾毒性,但安全剂量下产生这些毒副作用的概率较低,只需定期监测肝肾功能,若有异常及时调整药物即可。而对于肾功能不全的患者,则应咨询医生根据具体情况调整用量。俗话说“病去如抽丝”。对于每一个肝癌患者来说,都要做一个耐心的抽丝者,绝不能认为手术可以“一刀剪”。术后应积极耐心的接受包括抗病毒治疗在内的各种辅助治疗,才有可能最大程度的改善预后,延长生存时间。(程树群、卫旭彪)
程树群 吴孟超(上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院, 上海 200438)临床实践及文献报道均提示[1,2],晚期肝癌病人40%-90.2%在门静脉主干或主要分支内形成癌栓。即使小肝癌,门静脉内形成癌栓的比例也相当高。2003年Chau等[3]研究37例直径小于50px肝癌的手术切除标本,发现镜下门静脉癌栓发生率为40.5%,而115例直径2.1-100px肝癌的手术切除标本,门静脉癌栓发生率高达49.6%。癌栓不仅发生率高,而且也是影响肝癌预后的一个主要因素。近年来,肝癌的治疗已有了长足的进步,但对癌栓治疗不仅方法不多,而且疗效很有限,已成为临床肝癌治疗非常棘手的问题。本文根据我们的临床实践和研究,就门静脉癌栓分型和治疗选择谈谈浅薄的体会。1 门静脉癌栓的分型由于癌栓的部位、发展程度表现不一,预后差别较大,在临床上对各种治疗方法的疗效也很难进行科学评判,更难准确判断预后。因此建立一个科学的癌栓分型标准,对指导临床实践有特别重要的意义。我们基于癌栓的生长规律和特征,也基于门静脉解剖的特点,建立了一个门静脉癌栓分型标准:根据癌栓的发展程度(即侵犯不同门静脉部位)[4],将癌栓分为Ⅰ-Ⅳ型,即癌栓累及二级以上门静脉分支者为Ⅰ型,累及一级门静脉分支者为Ⅱ型,累及门静脉主干者Ⅲ,累及肠系膜上静脉或下腔静脉者为Ⅳ型。每个分型再各分2个亚型(见表1)。这个分型可以客观地反映病人的病期和预后。2 门静脉癌栓不同分型与治疗选择癌栓的治疗过去没有很好的指证参考,一般都按照医生的经验及其他(她)所从事专业的不同兴趣选择不同的治疗,结果容易采取不当治疗,要么过度治疗。我们根据门静脉癌栓分型的不同,结合循证医学相关文献的证据,提出如下治疗选择(图示1):先根据肝功能Child 分级情况,选择Child A 或B的病人进行进一步治疗。再按照原发肿瘤是否符合Milan标准再分成两个不同治疗方案,符合Milan标准的I, II, IIIa型癌栓建议手术切除治疗,IIIb型主张先半剂量癌栓放疗,一月后再手术切除治疗。对不符合Milan标准的病人,原则上如原发肿瘤局限在半肝者,无论I,II,III型可考虑手术切除。如原发肿瘤不局限在半肝者,或多发者,则选择行TACE加/或放疗,结合分子靶向药物索拉非尼[5](Sorafeni)治疗。对特殊癌栓如IV型癌栓一般手术疗效极差,原则上考虑分手术治疗如TACE加放疗,并结合索拉非尼药物治疗。3、门静脉癌栓的手术治疗手术切除是目前治疗肝癌伴门静脉癌栓的治疗方法之一,也是所有治疗方法中最有可能治愈的方法。癌栓绝大多数以主瘤作为基部治门静脉主干方向发展,决定了外科手术切除有可能既切除主瘤又同时清除癌栓的目的。即使不能完全清除癌栓,也可达到消瘤减负,疏通血管,降低门静脉压力,提高生存质量。一般来说,若是微血管内癌栓或镜下癌栓(I0 型癌栓),只要边缘足够,就能达到根治的目的,若是癌栓位于门静脉三级分支、二级分支(I型癌栓),甚至是一级分支(II型癌栓),只要有切除可能,也能达到治愈的目的。门静脉主干内癌栓,手术切除还有争议,但笔者认为Ⅲa型癌栓,应首选手术切除治疗。对IIIb型癌栓和IV型癌栓,因手术疗效极差,一般建议行TACE加局部放射治疗。手术切除须严格掌握手术指征。目前对手术指征尚无统一认识,主要对术前可切除估计的把握性方面各家差异较大。一般来说,如肝功能基本正常,无腹水,肝癌局限,肿瘤单个或只有周边零星播散灶,估计主瘤可切除,余肝尚可代偿,无远处转移,则可行外科手术切除+门静脉癌栓清除术。我们发现[6]I型癌栓手术切除疗效最好,手术是其最佳的选择,而IV型则不宜手术。因此我们建议手术切除的适应症是:I型、II型适合手术切除。III型是相对适应症。IV型应是禁忌症。4、门静脉癌栓的介入化疗栓塞治疗(TACE)TACE或TAE是目前不能切除肝癌非手术疗法中最普遍应用的方法[7]。关于TACE适应症的问题,过去一直将门静脉癌栓列为其禁忌症。但近年来研究显示肝癌形成的门静脉癌栓大多数是逐渐而缓慢形成的,机体具有代偿能力,门脉周围小静脉扩张,形成侧支循环,血管造影可见与门静脉主干平行的蛇行静脉丛。这类病人往往一般状况尚好,没有腹水,肝功能基本正常,对其行TACE是可行的。也有作者认为只要门静脉主干癌栓阻断门静脉腔不超过50%即可行TACE治疗,反之不可。总之,对于合并门静脉癌栓的肝癌患者只要肝功能尚可,无明显腹水或严重黄疸以及无全身明显禁忌症患者都可考虑采用TACE治疗。在临床实践中确实发现有部分病人经TACE 治疗后门静脉主干癌栓内碘油填充良好,对控制癌栓发展有很大的抑制作用。因此我们建议TACE治疗门静脉癌栓的适应症是:I型、II型适合TACE治疗。III型是相对适应症。IV型应是禁忌症。5、门静脉癌栓的放射治疗放射治疗(简称放疗)是指用同位素的射线、加速器产生的高能X线、电子束、质子、快中子、负л介子以及其他重粒子等治疗肿瘤的方法。一般放疗有两种照射方式,一种是远距离照射,即将放射源与人体保持一定的距离进行照射,射线从体表穿透进入体内一定深度,达到治疗肿瘤的目的。另一种是近距离放疗,将放射源密封置于体腔内或组织间插置等方式治疗。癌栓放疗的适应症:①不能切除肝癌综合治疗之一,癌栓局限于肿瘤同侧门静脉内。②手术切除肿瘤和门静脉癌栓,但估计门静脉癌栓未取净者。③复发性癌栓。门静脉内发现复发癌栓,而肝内未发现有转移复发灶者。另外还有在临床上先做术前放疗,使较大肿瘤(合并癌栓)缩小后再切除,可明显提高切除率。目前用于临床治疗肝癌及其门脉癌栓的内放射治疗核素主要有133I、125I、90Y、32P等,它们可定向高效内放射,可杀死肿瘤周边靠门静脉供血区残存的癌细胞,对瘤区门静脉分支癌栓也可直接杀伤。放射治疗目前已越来越成为门静脉癌栓治疗主要的手段和方法,文献报道[8]和临床实践证明放射治疗,尤其是局部适型放疗对抑制癌栓生长,提高肝癌门静脉癌栓病人整体疗效起到重要的作用。主要参考文献1. Wu MC , Chen H , Shen F , Surgical treatment of primary liver cancer: report of 5524 cases . Chin J Surg , 2001 ; 39 :25-28. 2. 梅铭惠, 陈谦, 杨景红,等。肝癌合并门静脉癌栓的临床病理分级及意义。中华肝胆外科杂志, 2006,6:374-377 3. Car-Yang Chau, Wing-Yiu Lui, CW Wu. Spectrum and significance of microscopic vascular invasion in hepatocellular. Surg Oncol Clin N Am, 2003;12:25-34.4. Shi J, Lai ECH, Li N, Guo WX, Xue J, Lau WY, Wu MC, Cheng SQ. A New Classification for Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus. J Hepato-Biliary-Pancr Sci 2011 ;18:74-805. Feng YX, Wang T, Deng YZ, Yang PY, Li JJ, Guan DX, Yao F, Zhu YQ, Qin Y, Wang H, Li N, Wu MC, Cheng SQ, Xie D. Sorafenib Suppresses Postsurgical Recurrence and Metastasis of HCC in an Orthotopic Mouse Mode. Hepatology, 2011 ;53(2):483-92. 6. Shi J, Lai ECH, Li N, Guo WX, Xue J, Lau WY, Wu MC, Cheng SQ. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus. Ann Surg Oncol, 2010;17:2073-2080. 7. 石洁,程树群。放射治疗肝癌门静脉癌栓的现状和展望。中国微创外科杂志 2005;5:125-1268. Zeng ZC, Fang J. A comparison of treatment combinations with and without radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or inferior vena cava tunor thrombus. In J Radiation Oncology Biol Phys, 2005; 61(2): 432-443表1 门静脉癌栓的分型标准分型亚型Ⅰ0型:镜下癌栓形成Ⅰ型:癌栓累及二级及二级以上门静脉分支Ⅰa型:癌栓累及门静脉三级及三级以上分支Ⅰb型:癌栓累及门静脉二级分支Ⅱ型:癌栓累及一级门静脉分支Ⅱa型:癌栓累及一叶一级门静脉分支(如门静脉左干或右干)Ⅱb型:癌栓累及二叶一级门静脉分支(即累及门静脉左干和右干)Ⅲ型:癌栓累及门脉主干Ⅲa型:癌栓累及门静脉主干、门静脉左右干汇合处以下不超过50pxⅢb型:癌栓累及门静脉主干、门静脉左右干汇合处以下超过50pxⅣ型:癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静脉Ⅳa型:癌栓累及肠系膜上静脉Ⅳb型:癌栓累及下腔静脉